Баллаева Елена

Каирская конференция по народонаселению и развитию, пятилетие со дня проведения которой отмечается в этом году, явилась очень важным событием для международного женского движения. С одной стороны, она стала поворотным пунктом в методологии анализа процессов народонаселения и формирования демографической политики, что само по себе уже важно для всех женщин. С другой стороны, впервые в международной политике была сформулирована роль женщины - равноправного члена общества - в развитии современного человечества.

Программа действий впервые выступила с призывом к реформированию мировой экономики в интересах социального развития, во имя жизненного благополучия реального большинства населения земного шара. И впервые же проблема репродуктивного и сексуального здоровья, а также репродуктивных прав - прежде всего женщин - стала центральной в международном документе по вопросам народонаселения.

К сожалению, идеи Каирской конференции в нашей стране мало известны, и потому пятилетие Каира, широко отмечаемое во всем мире, практически не затронуло Россию. В то же время сокращение рождаемости, высокий уровень смертности женщин и мужчин, особенно трудоспособного возраста, уровень здоровья большинства граждан широко обсуждаются в обществе, особенно накануне парламентских и президентских выборов. Очень бурно проявляется противостояние поборников и противников введения в школьные программы предмета "Половое воспитание". Неоднозначно воспринимается развитие служб планирования семьи, расширение социальных показателей для доступа к аборту и т.д.

&N9;Основываясь на опыте многих государств, на анализе ведущих тенденций мирового развития, Каирская конференция показала приоритет прав человека в решении проблем народонаселения. Она обогатила концепцию прав человека новым понятием - понятием репродуктивных прав. И в этом ее историческое значение.

&N9;Право женщин на поддержание высокого уровня здоровья и на свободу репродуктивного поведения, в том числе на свободу регулирования рождаемости, является одним из фундаментальных условий достижения подлинного социального равноправия мужчин и женщин.

&N9;Как известно, законодательство Российской Федерации, в сравнении с законодательством многих стран мира (в том числе США и некоторых стран Европейского Союза), предоставляет женщинам больший объем юридических гарантий для осуществления права свободного выбора репродуктивного поведения и правовую защиту от дискриминации по признаку пола, возраста, национальной принадлежности, социального положения, места жительства.

&N9;В соответствии со статьей 55 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на бесплатную помощь в государственной системе здравоохранения. Согласно ч.1 - 3, ст.17 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (20 июля 1993 г.) все граждане обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Предусмотрены различные правовые нормы и механизмы контроля, регулирующие отношения в области профилактики заболеваний и разграничения компетенции федеральных и местных органов власти в этой области.

&N9;В соответствии с ч.2, п.5, ст.23 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям до 3 лет гарантировано полноценное питание, в том числе, в случае необходимости, обеспечение их продуктами питания по заключению врачей.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено право женщин самостоятельно решать вопрос о материнстве, в том числе, право на искусственное прерывание беременности.

С 1993 года действует федеральная программа "Планирование семьи", в рамках которой осуществляется развитие системы центров планирования семьи и медико-консультативных центров для молодежи и подростков.

К сожалению, Государственная Дума Российской Федерации в силу разных причин отклонила законопроект "О репродуктивных правах граждан Российской Федерации и гарантиях их реализации", однако даже с учетом этого законодательное обеспечение репродуктивных прав российских женщин представляется соответствующим мировым стандартам.

Однако реальное положение дел в сфере охраны репродуктивного здоровья женщин и обеспечения их репродуктивных прав в настоящее время по целому ряду показателей является критическим. Как мы считаем, это наглядно свидетельствует о том, что формальное законодательное закрепление репродуктивных прав - как "свобод" - явно недостаточно не только для выравнивания социального статуса женщин и мужчин, но и для сколько-нибудь эффективного воздействия на нынешнюю ситуацию.

Анализируя ситуацию в области репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин, нужно иметь в виду, что речь идет о 53% населения - 77 916 миллионах человек.

Официальная статистика показывает, что в 1997 г. число коек (врачебных и акушерских) для беременных женщин и рожениц составляло 26,3 на 10 000 женщин 15-49 лет (в сравнении с 29,1 в 1994 г.), тогда как в 1985 г. было32,4 на10 000 женщин детородного возраста. Здесь фиксируется не только сокращение; но и определенная тенденция. Закрываются целые медицинские учреждения, особенно в сельской местности. Сейчас во многих регионах России в случае необходимости женщины вынуждены обращаться в медицинские учреждения, находящиеся на расстоянии 20-25 километров от дома. Медицинская помощь становится недоступной по географическому местоположению. Поэтому все больше случаев, когда женщины не обращаются к врачу для лечения хронических заболеваний, наблюдения за проходящей беременностью, не говоря уже о профилактических осмотрах.

Новые больничные и другие медицинские учреждения практически не вводятся, а расширение мощностей уже действующих весьма незначительное. Так, рост числа посещений в смену в женских консультациях в 1997 году составил 900 - в 1993 году он был на уровне 1680.

Число коек для гинекологических больных в 1997 г. составило 13,5 на 10 000 женщин. Сокращение имеет место и здесь. Причем качество медицинского обслуживания, обеспеченность медицинских учреждений необходимым оборудованием и медикаментами достигли критического минимума. Госкомстат указывает, что в 1996 г. 13 процентов больничных зданий находились в аварийном состоянии или требовали реконструкции, а треть зданий нуждалась в капитальном ремонте. В абсолютном большинстве регионов значительная часть медицинских услуг - в нарушение Конституции и действующего законодательства - платная.

Средние цены на отдельные виды медицинской помощи по России были такими:

• первичный прием к врачу - специалисту в 1997 г. стоил около 35 тыс. неденоминированных рублей. (На конец 1999 года - свыше ста рублей).
• один лабораторные анализ - в 1997 г. - 19,5 тыс. неденоминированных рублей. (На конец 1999 г. - около 80-120 рублей.)

В системе государственного здравоохранения задействованы 5,4 акушера - гинеколога на 10 000 женщин. (Следует отметить, что по сравнению с 1994 г. здесь имеет место рост - на 2,5 тыс. работающих специалистов, главным образом за счет возникновения новых видов специализированной медицинской помощи девочкам-подросткам и в системе планирования семьи). Хотя в отдельных регионах и специалистов, и медицинских учреждений критически не хватает - это Самарская область, республики Дагестан и Ингушетия, Ставропольский край, Агинский Бурятский автономный округ.

В 1995 г. в Российской Федерации действовало 45 центров планирования семьи и 12 медико-педагогических центров для молодежи и подростков.

Потребность здравоохранения в лекарственных средствах в 1997 г. была удовлетворена на 56%. Положение особенно ухудшилось после августовского кризиса 1998 года, когда и федеральное правительство, и власти регионов произвели сокращение списка медикаментов, подлежащих льготному распределению. В результате многие хронические в частности гинекологические, больные просто прекратили прием жизненно необходимых для них лекарств из-за их высокой цены. При сокращении мощностей отечественной медицинской промышленности растет зависимость от зарубежных медицинских препаратов и медикаментов. В 1992 г. в Российскую Федерацию поступило медикаментов на 1008 млн. долларов США, в 1994 г. - на 1184 млн. долларов. В то время как отечественное производство лекарственных средств по группам медикаментов развивалось неравномерно: так, имелся значительный рост препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний - со 158 до 243 миллионов ампул и с 216 до 287 миллионов упаковок. Но количество производимых препаратов онкологического назначения, кровезаменителей и других плазмозамещающих средств, наиболее часто применяемых для лечения гинекологических больных, сократилось в 1997 году по сравнению с 1996-м соответственно: с 2,1 млн. флаконов до 0,5 млн., с 25,2 млн. ампул до 19,3 млн.

Учитывая общее сокращение бюджетных затрат на охрану здоровья, и в частности на здравоохранение женщин, а также нестабильную экономическую ситуацию в стране, такая зависимость от зарубежных поставок медикаментов делает их малодоступными для медицинских учреждений на местах и для огромного большинства (по данным некоторых исследователей, до 78%) женщин. Статистики отмечают, что до 1997 года индекс потребительских цен на медикаменты устойчиво снижался:

К сожалению, экономический обвал 1998 года с этим решительно покончил, и, по оценкам специалистов, в 1998-1999 годах потребительские цены на основные группы препаратов возросли в 2,5- 6 раз.

Как следствие, растет уровень заболеваемости женщин - и в целом, и по отдельным болезням. В том числе (на 1996 год):

Рак молочной железы:

50,1 на 10 000 женщин. (1985 г. - 36,4 на 100 000, в 1994 г. - 48,2.)

33,1 на 10 000 женщин (1985г. - 19,5, в 1994г. - 31,8.)

Заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями в целом и в расчете на 10 000 женщин увеличилась, таким образом, очень сильно. Если в предшествующее десятилетие - между 1980 и 1991 гг. - рост заболеваемости составил 1,98 раза, то начиная с 1992 года, как показывают приведенные данные, он идет значительно быстрее. Особенно обращает на себя внимание рост заболеваемости раком молочной железы: в предыдущее десятилетие он был 28,6 процента - что тоже очень много! - а в 1996 году он уже составил 50,1 случая на 10 000 женщин.

Расстройства менструации:

367,5 на 10 000, в сравнении с72,9 в 1995 году.

Заболевания, передающиеся половым путем.

Сифилис:

1994 г. 62,6 тысячи - 79,6 на 10 000 женщин;

1998 г. - по оценкам специалистов - 280 случаев на 10 000 женщин.

Причем, начиная с 1993 года, наблюдается все более быстрый рост - со 177,2 в 1995 году до 277,6 случаев на 100 000 женщин в 1997 году.

Очень показательна статистика, фиксирующая состояние здоровья беременных и рожениц, а также новорожденных.

Так, общая численность беременных женщин, по сравнению с 1985 г., уменьшилась вдвое. Одновременно стремительно падает численность женщин, закончивших беременность родами в срок:

1985 г. - 1833 тысячи

1994 г. - 1152 тысячи

1996 г. - 987 тысяч.

За десять лет более чем в три раза выросла численность беременных, страдающих анемией; причем прирост числа женщин с послеродовой анемией за 15 лет (с 1980 по 1995 гг.) составил 9,6 раза. В 1996-1998 гг. рост анемии продолжился до 35,8%. Специалисты утверждают, что этот показатель наглядно свидетельствует о недостаточности питания беременных женщин.

Заболеваемость мочеполовой системы; возросла за те же 15 лет в шесть раз. На 80% увеличилось число беременных женщин, страдающих поздним токсикозом.

Число осложненных родов увеличилось на 61,3%.

Как проявление устойчивых тенденций кризиса в сфере здравоохранения следует рассматривать рост женской смертности.

Число умерших женщин в 1985 году составило 847841 чел. В 1997 г. - 999 000 чел., и естественная убыль женского населения в 1997 году составила 1,3 на 1000. Хотя в настоящее время смертность трудоспособных мужчин почти в 5 раз выше, чем смертность трудоспособных женщин, сохраняются негативные тенденции роста смертности женщин, то есть налицо признаки "кризиса смертности".

Зарегистрированный рост уровня материнской смертности, младенческой, детской смертности, числа абортов в современной России не имеет прецедентов во второй половине ХХ века.

По данным Минздрава России, число женщин умерших от осложнений беременности, родов и послеродового периода в Российской Федерации (на 100 000 родившихся живыми), составило 48,9. Однако этот показатель значительно отличается по регионам страны. В целом наибольший показатель - 80,6 - в Восточно-Сибирском регионе. Самый низкий - 12,6 - в Орловской области.

Абсолютно высокий показатель младенческой смертности в 1994 году зарегистрирован в Магаданской области - 179,1, а также в республиках Калмыкия (178,2), Тува (157,8) и Карачаево-Черкесия (151,5). Это больше, чем в такой стране, как Нигерия (155). К сожалению, в большом числе регионов материнская смертность продолжает расти, а там, где имеет место некоторое сокращение, абсолютные цифры остаются высокими. (Например, в Читинской области достигнуто значительное уменьшение показателя материнской смертности - со 106,6 в 1085 году до 82,0 в 1995 г. но все равно он более чем в 1,7 раза превышает средний по стране).

Долгое время среди причин материнской смертности первое место занимал аборт вне лечебного учреждения - свыше 20%. Важно отметить, что аборт в больничных условиях среди причин материнской смертности составляет всего2,9%, так что, когда аборт как таковой рассматривают самым главным виновником высокой материнской смертности в России, это, строго говоря, неверно. Скорее, следует предполагать, что ограничение доступа к квалифицированному, производимому в больничных условиях прерыванию беременности неминуемо вызовет рост так называемых криминальных абортов и, как следствие, громадный рост материнской смертности.

По различным оценкам, материнская смертность в России в 5 - 10 раз выше, чем в странах Западной Европы. Причем, как правило, имеется значительное расхождение данных, приводимых международными организациями (ВОЗ, ЮНИСЕФ и др.) и показателями Министерства здравоохранения. Это происходит потому, что в России этот показатель исчисляется исходя из смертности на 100 000 живорожденных, а за рубежом - на 100 000 родильниц. Однако, как показывают расчеты специалистов, расхождение не должно превышать 10%. (Реально расхождения достигают иногда 30%).

Известно, что Россия занимает первое место в мире по числу абортов. Следует иметь в виду, что число абортов по данным Минздрава несколько отличается от данных Госкомстата, так как последний учитывает данные по медучрждениям прочих министерств и ведомств (в том числе данные коммерческого сектора). Для сравнения:

Характерно, однако, что частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста снизилась по сравнения с 1985 годом почти в два раза (121,5 в 1985 и 69,3 - в 1996 г.). Однако этот показатель еще очень высок в сравнении с аналогичными показателями стран Западной Европы и США. (В США - 20,1 на 1000 женщин фертильного возраста, во Франции - 14,9, в Нидерландах - 5,3). Правда, в сравнении с данными нашего прошлого изменения весьма значительны. Так например, в 1959 году на одни роды приходилось три аборта. В 1999 году - меньше двух.

Характерно, однако, что сокращение частоты абортов напрямую не связано с показателями заболеваемости половой системы у женщин, как это иногда утверждают противники легальных абортов.

Высокие показатели заболеваемости женщин, абортов и материнской смертности обусловлены также недостаточным применением средств контрацепции. По данным исследований, в России около 35-40% женщин пользуются малоэффективными средствами контрацепции (определение "опасных дней", прерванный половой акт и т.п.)

Процент женщин, использующих современные методы контрацепции, хотя и быстро растет, все же остается невысоким.

Гормональной контрацепцией в 1990 году, ориентировочно, пользовались около 600 тыс. женщин. В 1995 г. уже примерно 1 млн. 700 тыс. - то есть, рост почти в 3 раза. В 1996 году гормональной контрацепцией пользовались уже 2 млн. 295 тыс. женщин. То есть рост за один только год составил 1,3 раза. Однако, как отмечают исследователи, это только около 6 процентов женщин фертильного возраста.

Более точные данные - по использованию внутриматочной спирали, так как такие женщины в абсолютном большинстве находятся под наблюдением врача.

В1995 г. таких женщин было 6 млн. 200 тыс. За год (1996) их число увеличилось на миллион.

Главный вывод, который можно сделать из анализа статистических данных, - это неблагоприятная динамика в объективных показателях, отражающих состояние здоровья женщин репродуктивного возраста. Исследователи также отмечают, что крайне высокие показатели смертности и инвалидности населения в трудоспособном возрасте в целом совпадают с репродуктивным периодом жизни.

Эксперты называют в качестве причин падение уровня и качества жизни российских женщин, понижение доступности услуг, обеспечиваемых системой государственного здравоохранения и социального страхования, распад единой системы здравоохранения и снижение управляемости отраслью, коммерциализацию здравоохранения, недостаточность и даже скудность бюджетного финансирования.

Следует также отметить, что удельный вес ежемесячных пособий по беременности и родам: на период отпуска по уходу за ребенком и др. в бюджете семей непрерывно сокращается, несмотря на то, что в 1996 году (накануне президентских выборов) размер многих из них был увеличен в два раза. Н. Ваганов утверждает, что в настоящее время "соотношение пособий и средней заработной платы упало с 26,4% в 1991 г. до 4,5% в 1995 г." (Ваганов Н. Защита детства в зеркале российских законов. - "Медицинский курьер", 1998 N1 (2). Весной 1999 года ГД по требованию МВФ внесла изменения в действующее законодательство, которые фактически лишили права на получение пособий около трети российских семей.

Понятно, что при существующей политике в сфере здравоохранения и социальной поддержки граждан, имеющих детей, ситуация будет только ухудшаться и женщины России будут лишены возможности реально пользоваться репродуктивными правами. На самом деле репродуктивные права следует рассматривать в контексте отношений власти и распределения ресурсов. Система распределения властных полномочий между субъектами федерации и федеральным центром в России чрезвычайно стохастична. Общая тенденция состоит во все большей передаче властных полномочий на места, куда перемещаются и материальные ресурсы социальной сферы. В то же время система налогообложения ориентирована на федеральный уровень, где аккумулируются основные финансовые ресурсы, до 50% которых затем перераспределяются в регионы. Таким образом, у регионов имеется широкий круг полномочий по финансированию социальных программ (в том числе и здравоохранения женщин), но нет соответствующих средств. Центр же, обладающий соответствующими средствами, финансирует потребности социальной сферы только в рамках федеральных программ. В силу ряда причин, эти программы (Программа планирования семьи, "Дети России") покрывают потребности сферы охраны здоровья женщин и планирования семьи, по нашим расчетам, только на 20% от необходимого. Так, на 23 января 1997 года в рамках программы "Дети России" всего было профинансировано за 1996 год 393,740 млрд. неденоминированных рублей, то есть меньше половины от плана. Характерно, что сам план был оцень невелик - предполагалось потратить около 5 долларов США, а профинансировано оказалось только 2,3! Возможности регионов компенсировать дефицит финансирования из собственных средств невелики. В условиях тяжелейшего экономического кризиса в Российской Федерации, сопровождающегося выраженными признаками депопуляции, демографическая политика государства становится все более дискриминационной в отношении женщин. Существует опасность сведения всех социальных функций женщины к функции материнства. Свидетельством этого является ориентированность существующих служб здравоохранения прежде всего на поддержание женской фертильности, в то же время женщины нефертильных возрастных групп (девочки и пожилые, после 45 лет) оказываются лишенными квалифицированной медицинской помощи. О направленности демографической политики свидетельствует также отношение к проблеме искусственных абортов. С одной, стороны большое число абортов свидетельствует об отсутствии эффективных служб планирования семьи и, в силу отставания развития медицинской промышленности, соответствующих средств. Именно это, как показывает опыт многих стран, позволяет резко снизить число абортов. Однако действующее законодательство и нормативные документы направлены на то, чтобы снизить число абортов за счет ущемления прав женщин, существенно затрудняя доступ женщин к бесплатному аборту, не предоставляя ей средств для регулирования фертильности.

3) Рассмотрение законодательного и нормативного обеспечения доступа всех женщин и девочек к высококачественному санитарному просвещению по вопросам, касающимся половой жизни и деторождения, безопасного материнства и кормления грудью, питания, злоупотребления психоактивными веществами, неблагоприятных экологических факторов, которые могут влиять на состояние их здоровья и благополучие на протяжении всей жизни; предоставление этой информации и такого просвещения не должно определяться коммерческими интересами.

4) Государственная поддержка таким мерам, как: а) разработка, внедрение методов восстановления репродуктивных функций и проведение исследований в этой области; б) изучение биомедицинских, эпидемиологических и санитарно-гигиенических аспектов заболеваний и условий, которые оказывают особенно серьезное или специфическое влияние на здоровье женщин, таких, как рак груди и инфекция половых путей, венерические болезни и ВИЧ/СПИД.

5) обеспечение полноценного участия женщин во всех этапах разработки и проведения исследований и представления всех результатов и выводов исследований с разбивкой по половозрастным группам и социально-экономическому положению, а также по другим подкатегориям, соответствующим данной теме;

6) увеличение доли женщин среди руководящих сотрудников в медицинских учреждениях путем подготовки кадров и других вспомогательных мероприятий;

7) осуществление подготовки всех медицинских работников по вопросам оказания женщинам соответствующей помощи в решении их медицинских проблем - не только физиологических, но и психологических.

Наконец, существенным условием достижения гендерной сбалансированности действующего законодательства и нормативных актов в отношении здоровья женщин и их репродуктивных прав является механизм мобилизации финансовых и иных материальных ресурсов, необходимых для проведения антидискриминационной в отношении женщин политики. Помимо гендерной экспертизы бюджетного законодательства, это подразумевает вовлечение женщин на всех уровнях в планирование, осуществление и оценку исследовательской и политической деятельности.